Schmerzenim Rücken wird von 4 von 5 Personen mindestens einmal im Leben erlebt. Für die arbeitende Bevölkerung sind sie eshäufigste Ursache für Arbeitsunfähigkeitdie ihre soziale und wirtschaftliche Bedeutung in allen Ländern der Welt bestimmt. Unter den Krankheiten, die mit Schmerzen in der Lendenwirbelsäule und den Gliedmaßen einhergehen, nimmt Osteochondrose einen der Hauptplätze ein.
Die Osteochondrose der Wirbelsäule (OP) ist eine degenerativ-dystrophische Läsion davon, ausgehend vom Nucleus pulposus der Bandscheibe, die sich bis zum Faserring und anderen Elementen des Wirbelsäulensegments erstreckt, mit einer häufigen sekundären Wirkung auf die angrenzenden neurovaskulären Formationen. Unter dem Einfluss ungünstiger statisch-dynamischer Belastungen verliert der elastische breiige (gallertartige) Kern seine physiologischen Eigenschaften – er trocknet aus und sequestriert mit der Zeit. Unter dem Einfluss mechanischer Belastungen ragt der Faserring der Bandscheibe, der seine Elastizität verloren hat, hervor, und anschließend fallen Fragmente des Nucleus pulposus durch seine Risse heraus. Dies führt zum Auftreten von akuten Schmerzen (Hexenschuss), weil. die peripheren Teile des Annulus fibrosus enthalten Rezeptoren des Luschka-Nervs.
Stadien der Osteochondrose
Der intradiskale pathologische Prozess entspricht dem Stadium 1 (Periode) (OP) gemäß der von Ya. Yu vorgeschlagenen Klassifikation. Popelyansky und A. I. Osna. In der zweiten Periode geht nicht nur die Abwertungsfähigkeit verloren, sondern auch die Fixierungsfunktion mit der Entwicklung einer Hypermobilität (oder Instabilität). In der dritten Periode wird die Bildung eines Bandscheibenvorfalls (Vorsprung) beobachtet. Je nach Grad ihres Vorfalls wird der Bandscheibenvorfall unterteiltelastischer Vorsprungwenn eine gleichmäßige Vorwölbung der Bandscheibe vorliegt, undsequestrierter Vorsprung, gekennzeichnet durch einen ungleichmäßigen und unvollständigen Bruch des Faserrings. Der Nucleus pulposus bewegt sich in diese Rupturstellen und erzeugt lokale Vorsprünge. Bei einem partiell prolabierten Bandscheibenvorfall reißen alle Schichten des Faserrings und möglicherweise das hintere Längsband, aber der Bruchvorsprung selbst hat den Kontakt zum zentralen Teil des Kerns noch nicht verloren. Ein vollständig vorgefallener Bandscheibenvorfall bedeutet, dass nicht seine einzelnen Fragmente, sondern der gesamte Kern in das Lumen des Wirbelkanals vorfällt. Je nach Durchmesser des Bandscheibenvorfalls werden sie in foraminale, posterolaterale, paramediane und mediane unterteilt. Die klinischen Manifestationen eines Bandscheibenvorfalls sind vielfältig, aber in diesem Stadium entwickeln sich häufig verschiedene Kompressionssyndrome.
Im Laufe der Zeit kann sich der pathologische Prozess in andere Teile des Wirbelsäulenbewegungssegments bewegen. Eine Erhöhung der Belastung der Wirbelkörper führt zur Entwicklung einer subchondralen Sklerose (Verhärtung), dann vergrößert der Körper die Stützfläche durch marginales Knochenwachstum um den gesamten Umfang. Eine Überlastung der Gelenke führt zu einer Spondylarthrose, die eine Kompression der neurovaskulären Formationen im Foramen intervertebrale verursachen kann. Es sind diese Veränderungen, die in der vierten Periode (Stadium) (OP) festgestellt werden, wenn eine vollständige Läsion des Wirbelsäulenbewegungssegments vorliegt.
Jede Schematisierung einer so komplexen, klinisch vielfältigen Krankheit wie OP ist natürlich eher willkürlich. Es ermöglicht jedoch, klinische Manifestationen in Abhängigkeit von morphologischen Veränderungen zu analysieren, wodurch nicht nur eine korrekte Diagnose gestellt, sondern auch spezifische therapeutische Maßnahmen festgelegt werden können.
Je nachdem, welche Nervenbildungen der Bandscheibenvorfall, Knochenwucherungen und andere betroffene Strukturen der Wirbelsäule pathologisch beeinflussen, werden Reflex- und Kompressionssyndrome unterschieden.
Syndrome der lumbalen Osteochondrose
ZuKompressionumfassen Syndrome, bei denen eine Wurzel, ein Gefäß oder ein Rückenmark über den angezeigten Wirbelstrukturen gedehnt, gequetscht und deformiert wird. ZuReflexumfassen Syndrome, die durch die Wirkung dieser Strukturen auf die Rezeptoren verursacht werden, die sie innervieren, hauptsächlich die Enden der wiederkehrenden Spinalnerven (Lushka-Nervus sinuvertebralis). Impulse, die sich entlang dieses Nervs von der betroffenen Wirbelsäule ausbreiten, wandern durch die Hinterwurzel zum Hinterhorn des Rückenmarks. Auf die Vorderhörner umschaltend bewirken sie eine reflektorische Anspannung (Abwehr) der innervierten Muskulatur -reflextonische Störungen.. Sie wechseln zu den sympathischen Zentren des Seitenhorns ihrer eigenen oder benachbarten Ebenen und verursachen reflektorische vasomotorische oder dystrophische Störungen. Solche neurodystrophischen Störungen treten hauptsächlich in schwach vaskularisierten Geweben (Sehnen, Bänder) an den Stellen auf, an denen sie an Knochenvorsprüngen anhaften. Hier erleiden die Gewebe eine Defibration, Schwellung, sie werden schmerzhaft, besonders wenn sie gedehnt und palpiert werden. In einigen Fällen verursachen diese neurodystrophischen Erkrankungen Schmerzen, die nicht nur lokal, sondern auch aus der Ferne auftreten. Im letzteren Fall wird der Schmerz reflektiert, er scheint zu „schießen", wenn er den erkrankten Bereich berührt. Solche Zonen werden Triggerzonen genannt. Myofasziale Schmerzsyndrome können im Rahmen von übertragenen spondylogenen Schmerzen auftreten.. Bei längerer Spannung des quergestreiften Muskels ist die Mikrozirkulation in bestimmten Bereichen davon gestört. Aufgrund von Hypoxie und Ödemen im Muskel bilden sich Dichtungszonen in Form von Knötchen und Strängen (sowie in Bändern). Der Schmerz ist in diesem Fall selten lokal, er fällt nicht mit der Innervationszone bestimmter Wurzeln zusammen. Zu den reflexmyotonen Syndromen gehören das Piriformis-Syndrom und das Popliteal-Syndrom, deren Charakteristika in zahlreichen Handbüchern ausführlich behandelt werden.
Zulokale (lokale) Schmerzreflexsyndromebei der lumbalen Osteochondrose wird der Hexenschuss auf die akute Entwicklung der Erkrankung und die Lumbalgie auf den subakuten oder chronischen Verlauf zurückgeführt. Ein wichtiger Umstand ist die feststehende Tatsache, dassLumbago ist eine Folge der intradiskalen Verschiebung des Nucleus pulposus. In der Regel ist dies ein scharfer Schmerz, der oft durchschießt. Der Patient erstarrt sozusagen in einer unbequemen Position und kann sich nicht beugen. Ein Versuch, die Position des Körpers zu ändern, führt zu einer Zunahme der Schmerzen. Es gibt eine Immobilität der gesamten Lendengegend, eine Abflachung der Lordose, manchmal entwickelt sich eine Skoliose.
Bei Lumbalgie - Schmerzen in der Regel Schmerzen, verstärkt durch Bewegung, bei axialen Belastungen. Die Lendengegend kann wie beim Hexenschuss deformiert sein, jedoch in geringerem Ausmaß.
Kompressionssyndrome bei lumbaler Osteochondrose sind ebenfalls vielfältig. Unter ihnen werden das radikuläre Kompressionssyndrom, das kaudale Syndrom und das lumbosakrale diskogene Myelopathie-Syndrom unterschieden.
Radikuläres Kompressionssyndromentwickelt sich oft aufgrund eines Bandscheibenvorfalls auf Höhe LIV-Lvund ichv-Seines, WeilAuf dieser Ebene entwickeln sich eher Bandscheibenvorfälle. Je nach Art der Hernie (foraminal, posterior-lateral etc. ) ist die eine oder andere Wurzel betroffen. Eine Ebene entspricht in der Regel einer monoradikulären Läsion. Klinische Manifestationen der Wurzelkompression Lvauf das Auftreten von Reizung und Prolaps im entsprechenden Dermatom und auf Unterfunktionsphänomene im entsprechenden Myotom reduziert.
Parästhesien(Taubheitsgefühl, Kribbeln) und stechende Schmerzen, die sich entlang der Außenseite des Oberschenkels, der Vorderfläche des Unterschenkels bis zur Zone des I-Fingers ausbreiten. In der entsprechenden Zone kann dann Hypalgesie auftreten. In den von der Wurzel Lv, insbesondere in den vorderen Abschnitten des Unterschenkels, entwickeln sich Hypotrophie und Schwäche. Zunächst wird eine Schwäche im langen Streckmuskel des erkrankten Fingers festgestellt - im Muskel, der nur von der Wurzel L innerviert wirdv. Sehnenreflexe mit einer isolierten Läsion dieser Wurzel bleiben normal.
Beim Zusammendrücken der Wirbelsäule Seinesdie Reiz- und Verlustphänomene entwickeln sich im entsprechenden Dermatom bis in die Zone des fünften Fingers. Hypotrophie und Schwäche betreffen hauptsächlich die hinteren Muskeln des Unterschenkels. Der Achillesreflex nimmt ab oder verschwindet. Der Knieruck wird nur reduziert, wenn die Wurzeln von L betroffen sind.2, l3, lvier. Hypotrophie des Quadrizeps und insbesondere der Gesäßmuskulatur tritt auch bei der Pathologie der kaudalen Bandscheiben auf. Kompressionsradikuläre Parästhesien und Schmerzen werden durch Husten, Niesen verschlimmert. Der Schmerz wird durch Bewegung im unteren Rücken verschlimmert. Es gibt andere klinische Symptome, die auf die Entwicklung der Kompression der Wurzeln und ihrer Spannung hinweisen. Das am häufigsten getestete Symptom istSymptom von Laseguewenn die Schmerzen im Bein stark zunehmen, wenn Sie versuchen, es in gestrecktem Zustand anzuheben. Eine ungünstige Variante der lumbalen vertebrogenen Kompressionswurzelsyndrome ist die Cauda-equina-Kompression, die sogKaudales Syndrom. Meistens entwickelt es sich mit großen vorgefallenen mittleren Bandscheibenvorfällen, wenn alle Wurzeln auf dieser Ebene gequetscht werden. Die topische Diagnose wird an der oberen Wirbelsäule durchgeführt. Die normalerweise starken Schmerzen breiten sich nicht auf ein Bein aus, aber in der Regel auf beide Beine erfasst der Empfindlichkeitsverlust den Bereich der Hose des Reiters. Bei schweren Varianten und der schnellen Entwicklung des Syndroms kommen Schließmuskelstörungen hinzu. Die kaudale lumbale Myelopathie entwickelt sich als Folge eines Verschlusses der unteren akzessorischen radikulo-medullären Arterie (häufig an der Wurzel von Lv, ) und äußert sich in einer Schwäche der peronialen, tibialen und glutealen Muskelgruppen, manchmal mit segmentalen Sensibilitätsstörungen. Oft entwickelt sich eine Ischämie gleichzeitig in den Segmenten des Epikonus (L5-Seines) und ein Kegel (S2-S5) des Rückenmarks. In solchen Fällen treten auch Beckenerkrankungen auf.
Zusätzlich zu den identifizierten hauptsächlichen klinischen und neurologischen Manifestationen der lumbalen Osteochondrose gibt es andere Symptome, die auf eine Niederlage dieser Wirbelsäule hinweisen. Dies zeigt sich besonders deutlich in der Kombination von Bandscheibenschäden vor dem Hintergrund der angeborenen Enge des Wirbelkanals, verschiedener Anomalien in der Entwicklung der Wirbelsäule.
Diagnose der lumbalen Osteochondrose
Diagnose der lumbalen Osteochondroserichtet sich nach dem Krankheitsbild und zusätzlichen Untersuchungsmethoden, zu denen das konventionelle Röntgen der Lendenwirbelsäule, die Computertomographie (CT), die CT-Myelographie, die Magnetresonanztomographie (MRT) gehören. Mit der Einführung der MRT der Wirbelsäule in die klinische Praxis hat sich die Diagnose der lumbalen Osteochondrose (PO) deutlich verbessert. Sagittale und horizontale Tomographieschnitte ermöglichen es Ihnen, die Beziehung der betroffenen Bandscheibe zum umgebenden Gewebe zu sehen, einschließlich einer Beurteilung des Lumens des Spinalkanals. Die Größe, Art des Bandscheibenvorfalls, welche Wurzeln komprimiert werden und durch welche Strukturen werden bestimmt. Es ist wichtig, die Übereinstimmung des führenden klinischen Syndroms mit dem Ausmaß und der Art der Läsion festzustellen. In der Regel entwickelt ein Patient mit Kompressionswurzelsyndrom eine monoradikuläre Läsion, und die Kompression dieser Wurzel ist im MRT deutlich sichtbar. Dies ist aus chirurgischer Sicht relevant, weil. dies definiert den Betriebszugang.
Zu den Nachteilen der MRT gehören die Einschränkungen, die mit der Untersuchung bei Patienten mit Klaustrophobie verbunden sind, sowie die Kosten der Studie selbst. Die CT ist eine sehr aussagekräftige diagnostische Methode, insbesondere in Kombination mit der Myelographie, aber es muss daran erinnert werden, dass die Abtastung in einer horizontalen Ebene durchgeführt wird und daher die Höhe der angeblichen Läsion klinisch sehr genau bestimmt werden muss. Die routinemäßige Röntgenaufnahme dient als Screening-Untersuchung und ist in einem Krankenhaus obligatorisch. In der funktionellen Bildgebung ist Instabilität am besten definiert. Auf Spondylogrammen sind auch verschiedene Knochenentwicklungsanomalien deutlich sichtbar.
Behandlung der lumbalen Osteochondrose
Bei PO wird sowohl eine konservative als auch eine operative Behandlung durchgeführt. Beikonservative BehandlungBei Osteochondrose sind folgende Krankheitsbilder behandlungsbedürftig: orthopädische Erkrankungen, Schmerzsyndrom, gestörte Fixationsfähigkeit der Bandscheibe, muskulär-tonische Störungen, Durchblutungsstörungen in den Wurzeln und im Rückenmark, Nervenleitungsstörungen, narbenhaftende Veränderungen, psychosomatische Störungen. Zu den Methoden der konservativen Behandlung (CL) gehören verschiedene orthopädische Maßnahmen (Ruhigstellung, Wirbelsäulenzug, manuelle Therapie), Krankengymnastik (Heilmassage und Krankengymnastik, Akupunktur, Elektrotherapie), Verordnung von Medikamenten. Die Behandlung sollte komplex und inszeniert sein. Jede der CL-Methoden hat ihre eigenen Indikationen und Kontraindikationen, in der Regel jedoch die allgemeineVerschreibung von Analgetika, nichtsteroidalen Antirheumatika(NSAIDs),MuskelrelaxantienundPhysiotherapie.
Die analgetische Wirkung wird durch die Verwendung von Diclofenac, Paracetamol, Tramadol erreicht. Hat eine ausgeprägte analgetische Wirkungeine Drogeenthält 100 mg Diclofenac-Natrium.
Eine allmähliche (langfristige) Resorption von Diclofenac verbessert die Wirksamkeit der Therapie, verhindert mögliche gastrotoxische Wirkungen und macht die Therapie für den Patienten so angenehm wie möglich (nur 1-2 Tabletten pro Tag).
Erhöhen Sie bei Bedarf die Tagesdosis von Diclofenac auf 150 mg und verschreiben Sie zusätzlich Schmerzmittel in Form von Tabletten mit nicht verlängerter Wirkung. Bei leichteren Formen der Erkrankung, wenn relativ kleine Dosen des Arzneimittels ausreichen. Bei einem Überwiegen der schmerzhaften Symptome in der Nacht oder am Morgen wird empfohlen, das Medikament am Abend einzunehmen.
Die Substanz Paracetamol ist anderen NSAIDs in ihrer analgetischen Aktivität unterlegen, weshalb ein Medikament entwickelt wurde, das neben Paracetamol ein weiteres Nicht-Opioid-Analgetikum, Propyphenazon, sowie Codein und Koffein enthält. Bei Patienten mit Ischalgie werden bei der Anwendung von Caffetin Muskelentspannung, eine Abnahme von Angstzuständen und Depressionen festgestellt. Gute Ergebnisse wurden bei der Verwendung des Medikaments in der Klinik zur Linderung akuter Schmerzen bei myofaszialen, myotonischen und radikulären Syndromen festgestellt. Laut Forschern ist das Medikament bei kurzfristiger Anwendung gut verträglich und verursacht praktisch keine Nebenwirkungen.
NSAIDs sind die am häufigsten verwendeten Medikamente für PO. NSAIDs haben entzündungshemmende, analgetische und fiebersenkende Wirkungen, die mit der Unterdrückung von Cyclooxygenase (COX-1 und COX-2) verbunden sind - einem Enzym, das die Umwandlung von Arachidonsäure in Prostaglandine, Prostacyclin und Thromboxan reguliert. Die Behandlung sollte immer mit der Ernennung der sichersten Medikamente (Diclofenac, Ketoprofen) in der niedrigsten wirksamen Dosis beginnen (Nebenwirkungen sind dosisabhängig). Bei älteren Patienten und bei Patienten mit Risikofaktoren für Nebenwirkungen ist es ratsam, die Behandlung mit Meloxicam und insbesondere mit Celecoxib oder Diclofenac/Misoprostol zu beginnen. Alternative Verabreichungswege (parenteral, rektal) verhindern gastroenterologische und andere Nebenwirkungen nicht. Das kombinierte Medikament Diclofenac und Misoprostol hat bestimmte Vorteile gegenüber Standard-NSAIDs, was das Risiko von COX-abhängigen Nebenwirkungen verringert. Darüber hinaus ist Misoprostol in der Lage, die analgetische Wirkung von Diclofenac zu verstärken.
Um Schmerzen zu beseitigen, die mit einer Erhöhung des Muskeltonus verbunden sind, ist es ratsam, zentrale Muskelrelaxanzien in eine komplexe Therapie aufzunehmen:Tizanidin2-4 mg 3-4 mal täglich oder Tolperison innerhalb von 50-100 mg 3 mal täglich oder Tolperison intramuskulär 100 mg 2 mal täglich. Der Wirkungsmechanismus des Arzneimittels mit diesen Substanzen unterscheidet sich erheblich von den Wirkungsmechanismen anderer Arzneimittel, die zur Verringerung des erhöhten Muskeltonus verwendet werden. Daher wird es in Situationen eingesetzt, in denen andere Medikamente keine antispastische Wirkung haben (in den sogenannten nicht ansprechenden Fällen). Der Vorteil gegenüber anderen Muskelrelaxanzien, die für die gleichen Indikationen verwendet werden, besteht darin, dass bei einer Abnahme des Muskeltonus vor dem Hintergrund des Termins keine Abnahme der Muskelkraft auftritt. Das Medikament ist ein Imidazolderivat, seine Wirkung ist mit der Stimulierung des zentralen a verbunden2-adrenerge Rezeptoren. Es hemmt selektiv die polysynaptische Komponente des Dehnungsreflexes, hat eine eigenständige antinozizeptive und leicht entzündungshemmende Wirkung. Der Wirkstoff Tizanidin wirkt bei spinaler und zerebraler Spastik, reduziert Dehnungsreflexe und schmerzhafte Muskelkrämpfe. Es reduziert den Widerstand gegen passive Bewegungen, reduziert Krämpfe und klonische Krämpfe und erhöht die Stärke willkürlicher Kontraktionen der Skelettmuskulatur. Es hat auch eine gastroprotektive Eigenschaft, die seine Verwendung in Kombination mit NSAIDs bestimmt. Das Medikament hat praktisch keine Nebenwirkungen.
Chirurgiebei PO wird es mit der Entwicklung von Kompressionssyndromen durchgeführt. Es sollte beachtet werden, dass das Vorhandensein der Tatsache des Nachweises eines Bandscheibenvorfalls während der MRT für die endgültige Entscheidung über die Operation nicht ausreicht. Bis zu 85 % der Bandscheibenvorfallpatienten unter den Patienten mit radikulärer Symptomatik nach konservativer Behandlung verzichten auf eine Operation. CL sollte, mit Ausnahme einiger Situationen, der erste Schritt sein, um Patienten mit PO zu helfen. Bei Unwirksamkeit der komplexen CL (innerhalb von 2–3 Wochen) ist bei Patienten mit Bandscheibenvorfall und radikulärer Symptomatik eine operative Therapie (CL) indiziert.
Es gibt Notfallindikationen für PO. Dazu gehören in der Regel die Entwicklung des Kaudalsyndroms mit vollständigem Prolaps der Bandscheibe in das Lumen des Spinalkanals, die Entwicklung einer akuten Radikulomyeloischämie und ein ausgeprägtes hyperalgisches Syndrom, wenn selbst die Ernennung von Opioiden die Blockade nicht schmerzlindert. Zu beachten ist, dass die absolute Größe des Bandscheibenvorfalls nicht ausschlaggebend für die endgültige Entscheidung zur Operation ist und im Zusammenhang mit dem klinischen Bild, der spezifischen Situation, die im Spinalkanal laut Tomografie beobachtet wird (zum Beispiel es kann eine Kombination aus einer kleinen Hernie vor dem Hintergrund einer Spinalkanalstenose oder umgekehrt vorliegen - eine Hernie ist groß, aber von mittlerer Position vor dem Hintergrund eines breiten Spinalkanals).
In 95 % der Fälle mit Bandscheibenvorfall wird ein offener Zugang zum Spinalkanal verwendet. Verschiedene Diskopunkturtechniken haben bisher keine breite Anwendung gefunden, obwohl eine Reihe von Autoren über ihre Wirksamkeit berichten. Die Operation wird sowohl mit konventionellen als auch mit mikrochirurgischen Instrumenten (mit optischer Vergrößerung) durchgeführt. Während des Zugangs wird die Entfernung von Knochenformationen des Wirbels vermieden, indem hauptsächlich ein interlaminarer Zugang verwendet wird. Bei einem engen Kanal, einer Hypertrophie der Gelenkfortsätze und einem fixierten Bandscheibenvorfall ist es jedoch ratsam, den Zugang auf Kosten der Knochenstrukturen zu erweitern.
Die Ergebnisse der chirurgischen Behandlung hängen weitgehend von der Erfahrung des Chirurgen und der Richtigkeit der Indikationen für eine bestimmte Operation ab. Nach dem treffenden Ausdruck des berühmten Neurochirurgen J. Brotchi, der mehr als tausend Operationen wegen Osteochondrose durchgeführt hat, ist es notwendig, "nicht zu vergessen, dass der Chirurg den Patienten operieren muss und nicht das tomographische Bild".
Abschließend möchte ich noch einmal die Notwendigkeit einer gründlichen klinischen Untersuchung und Analyse von Tomogrammen betonen, um eine optimale Entscheidung über die Wahl der Behandlungstaktik für einen bestimmten Patienten zu treffen.